¿De dónde proviene el nombre de hemorragia “putaminal” y “pontina”?

Putaminal de Putamen. Pontina de Puente Cerebeloso

De todas las enfermedades cerebrovasculares la hemorragia intracerebral es de las más dramáticas. El prototipo es el paciente obeso pletórico, hipertenso, hombre, que de forma súbita, pierde el sentido y muere en unas pocas horas. Con pequeñas hemorragias, el cuadro clínico se parece al perfil temporal de un Ictus, comienzo abrupto de los síntomas que evolucionan gradualmente sobre minutos, horas o ocasionalmente días (1 o 2) dependiendo del tamaño de la arteria rota y la velocidad de sangrado. Las hemorragias que complican la utilización de anticoagulantes pueden evolucionar de una forma más lenta. Generalmente no hay síntomas prodrómicos. Cefalea, mareo, epixtasis u otros síntomas no ocurren con consistencia y muchos pacientes se han encontrado perfectamente hasta el momento de la ruptura del vaso. No hay edad de predilección excepto que el promedio de edad es menor que los del infarto trombótico y ningún sexo esta predispuesto. La incidencia es mayor en negros y parece que aumenta cada vez más en Japoneses. El nivel de la TA se encuentra elevado en el 75-80% de los casos. La HTA es habitualmente esencial pero se deben considerar los otros tipos -enfermedad renal, oclusión de la arteria renal, toxemia del embarazo, feocromocitoma, aldosteronismo, sobredosis de esteroides y de forma rara el ejercicio violento. La cardiomegalia está a menudo presente.

Los síntomas y signos neurológicos varían según el tamaño y localización de la extravasación. El síndrome más común es el debido a hemorragia putaminal con implicación de la cápsula adyacente immediata. Con grandes hemorragias el paciente entra rápidamentte en coma con hemiplejia, empeorando la condición conforme las horas pasan. Más a menudo sin embargo el paciente se queja de cefalea u otra sensación anormal cefálica. En unos pocos minutos la cara se desvía hacia un lado, el lenguaje se hace difícil o afásico, el brazo o la pierna se debilitan gradualmente y los ojos tienden a desviarse en contra del lado parético. Estos eventos ocurren gradualmente sobre un periodo de 5 a 30 minutos; este tipo de evolución es fuertemente sugestivo de sangrado intracerebral. Gradualmente la parálisis empeora, aparece un signo de Babinsky, el miembro afectado aparece flácido, los estímulos dolorosos no se aprecian la palabra es imposible y la confusión da paso al estupor. En los estadíos más avanzados los signos de compresión del tronco pueden aparecer-coma, signo de Babinsky bilateral, respiración profunda irregular, pupilas dilatadas, fijas y ocasionalmente rigidez de descerebración.

El uso del TAC ha revelado muchas pequeñas hemorragias putaminales, algunas de las cuales no causan cefalea y tan sólo un ligero deficit motor. En este caso se puede realizar el diagnóstico de ACVA isquémico.

La hemorragia talámica también produce hemiplejia por compresión de la capsula interna adyacente. El déficit sensitivo iguala o supera al motor. Se puede presentar afasia con lesiones del hemisferio dominante, amorfosintesis y negligencia unilateral con lesiones del no dominante. Un defecto hemianópsico homónimo si está presente desaparece en unos pocos días. La hemorragia talámica, en virtud de su cercanía al subtálamo causa una serie de anormalidades oculares -parálisis de la mirada vertical y lateral, desviación forzada de los ojos hacia abajo, pupilas desiguales con ausencia de reacción a la luz, ptosis ipsilateral con miosis, ausencia de convergencia, nistagmus de retracción. Puede estar presente rigidez de nuca.

En la hemorragia pontina, un coma profundo se instaura generalmente en unos pocos minutos, el cuadro clínico incluye una parálisis total, rigidez de descerebración, pupilas pequeñas que reaccionan a la luz. Los test calóricos muestran una alteración marcada. La muerte generalmente se presenta en unas pocas horas, pero hay raras excepciones en las que la conciencia se conserva y las manifestaciones clínicas indican una pequeña lesión en el tegmento, p.ej. trastornos en los movimientos oculares laterales, pupilas pequeñas y parálisis de los nervios craneales además de signos de afectación bilateral del tracto corticoespìnal. Normalmente la hemorragia fue menor de 1,0 cm en los casos no fatales.

La hemorragia cerebelosa se desarrolla normalmente sobre unas pocas horas y la pérdida de conciencia desde el principio es rara. Los vómitos repetidos son un rasgo característico, con cefalea occipital, vértigo e incapacidad para caminar. Hay parálisis de la mirada conjugada lateral hacia el lado de la hemorragia, desviación forzada de los ojos hacia el lado opuesto o debilidad ipsilateral del sexto. Los movimientos verticales de los ojos se retienen. Otros signos oculares incluyen blefaroespasmo, cierre involuntario de un ojo, "bobbing ocular" y pupilas pequeñas a menudo desiguales que continúan reaccionando a la luz hasta muy tarde en el curso de la enfermedad.